Un destacado investigador afirma que las tecnologías digitales están a punto de hacer que la atención sanitaria sea más eficaz. Sin embargo, ¿es realmente beneficioso poseer tanta información?
Nanosensores patrullando el torrente sanguíneo en busca de la primera señal de un inminente ataque al corazón o apoplejía, liberando fármacos anticoagulantes o antiinflamatorios para detenerlo. Teléfonos móviles que muestran tus signos vitales y toman imágenes de ultrasonido del corazón o el abdomen. Exploraciones genéticas de células malignas para encontrar el tratamiento más eficaz contra el cáncer.
Según el cardiólogo Eric Topol, la medicina está al borde de un cambio similar al que la tecnología digital ha provocado en todo lo demás, desde cómo nos comunicamos hasta la forma en que localizamos una pizzería. Hasta ahora, tal y como relata en su próximo libroThe Creative Destruction of Medicine: How the Digital Revolution Will Create Better Health Care, la "anquilosada" y "esclerótica" naturaleza de la medicina ha hecho que la salud "en gran medida no se haya visto afectada, se haya quedado aislada y prácticamente compartimentada de la revolución digital". Pero eso, según él, está a punto de cambiar.
Las tecnologías digitales, en su opinión, nos pueden ofrecer una forma real de prevención (gracias a esos nanosensores que detienen un incipiente ataque al corazón), atención individualizada (por cortesía de los análisis de ADN que señalan aquellos medicamentos más eficaces para los pacientes), ahorro de costes (dando a los pacientes solo aquellos medicamentos que les sirven de ayuda) y una reducción de errores médicos (con el uso de las historias clínicas electrónicas, o HCE). Las visitas virtuales al hogar y el control a distancia podrían reemplazar a la mayoría de las visitas al médico, e incluso muchas hospitalizaciones. Topol, director del Scripps Translational Science Institute, no está solo: la salud electrónica cuenta con un apoyo tan amplio que la reforma sanitaria de 2010 en EE.UU. asigna miles de millones de dólares a las historias clínicas electrónicas con la creencia de que lograrán mejorar la atención.
Cualquiera que haya estado enfermo o que tenga probabilidades de enfermarse, en otras palabras, cualquiera de nosotros, estaría de acuerdo con todo esto. Solo hay un problema: la escasez de evidencia de que estas tecnologías beneficien a los pacientes. Topol es consciente de ello. Casi parece que Creative Destruction, de excelente lectura, tuviera dos autores: uno de ellos es un riguroso e inflexible médico/investigador que critica con conocimiento de causa la tendencia de basar los tratamientos en aquello que resulte eficaz para el paciente promedio. Este Topol cita una gran cantidad de estudios, mostrando que mucho de lo que él mismo celebra podría no beneficiar a una gran cantidad de pacientes individuales en absoluto. El otro autor, sin embargo, es como un niño en una tienda de electrónica, ilusionado con cada uno de los nuevos juguetes. Parece desacreditar al otro Topol como si fuera un apestado.
Gran parte del entusiasmo de llevar la revolución de la información a la medicina refleja la suposición de que una mayor cantidad de información significa una mejor atención sanitaria. Los datos reales ofrecen motivos para la cautela, si no el escepticismo. Tomemos como ejemplo el seguimiento a distancia, en el que las aplicaciones móviles de hoy y los nanosensores de mañana se usan en conjunto para medir la presión sanguínea, la respiración, la glucosa en sangre, el colesterol y otros indicadores fisiológicos. "Hasta ahora, hemos sido capaces de evaluar el estado de salud de las personas cuando acudían a la consulta de un doctor, pero la tecnología móvil e inalámbrica nos permite supervisar y hacer un seguimiento de los indicadores de salud importantes durante todo el día, así como recibir alertas antes de que algo vaya demasiado mal" , afirma William Riley, director de programa del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (EE.UU.), así como presidente de un grupo de interés sanitario móvil en los Institutos Nacionales de Salud. "Pronto controlaremos de forma remota casi todo".
Sin duda, vale la pena controlar la presión arterial, la glucosa y otros indicadores. Como poco, tener acceso frecuente a esos datos podría ayudar a la gente a tomar mejores decisiones sobre su salud. No obstante, ¿convertir el flujo de datos en una avalancha conduce a mejores resultados a gran escala? La evidencia no arroja un veredicto claro. En un estudio de 2010 con 480 pacientes, el seguimiento a distancia de la hipertensión logró grandes reducciones en la presión arterial en comparación con el seguimiento estándar. Y un estudio de 2008 encontró que el uso de dispositivos de mensajería y teleconferencia ocasional para controlar a pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes y las enfermedades del corazón reduce las hospitalizaciones en un 19 por ciento. Sin embargo, un estudio de 2010 con 1.653 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca llegó a la conclusión de que "el seguimiento a distancia no mejoró los resultados". De manera similar, una reciente revisión de estudios aleatorios de aplicaciones móviles para dejar de fumar encontró que sirvieron de ayuda a corto plazo, pero que no se ha llevado a cabo suficiente investigación para determinar los beneficios a largo plazo. Teniendo la fiebre por pasarse a las tecnologías móviles sanitarias, algo conocido como m-health, la falta de datos sobre su utilidad es motivo de preocupación. "Se están lanzando sistemas y tecnologías que no han sido estudiados", asegura Riley.
Estas preocupaciones también se aplican a tecnologías que aún no poseemos, como los nanosensores en la sangre. Por ejemplo, varios estudios han llegado a conclusiones contradictorias acerca de si los diabéticos se benefician de un control insistente de la glucosa, algo que podría ser proporcionado por nanosensores combinados con dispositivos de administración de insulina. Varios estudios han encontrado que puede conducir a la hipoglucemia (niveles peligrosamente bajos de glucosa en la sangre) y no reducir la mortalidad en diabéticos gravemente enfermos. Además, los sensores podrían quizá no ser mejores en la detección de cánceres incipientes o ataques al corazón. Si el debate en curso acerca del sobrediagnóstico del cáncer de mama y de próstata nos ha enseñado algo, debería ser que una anormalidad parecida al cáncer puede que no se extienda o provoque daño, y por lo tanto no debe ser tratada necesariamente. Para los ataques al corazón, necesitamos ensayos clínicos rigurosos que establezcan la tasa de falsos positivos y falsos negativos antes de empezar a repartir nanosensores como si fueran caramelos.
Los HCE también parecen un avance infalible: al concretar la historia de un paciente en electrones de fácil búsqueda, y no dispersa en pilas de papel con garabatos ilegibles, se reducen los errores médicos, se minimizan las pruebas redundantes, se evitan interacciones peligrosas de medicamentos (el sistema alerta al médico si una nueva receta no debe ser tomada con una ya existente), y nos aseguramos de que los exámenes necesarios se lleven a cabo (recordando a un médico, por ejemplo, examinar la vista de un diabético).
En la práctica, sin embargo, los resultados son irregulares. En un estudio ampliamente citado, científicos dirigidos por Jeffrey Linder en la Escuela Médica de Harvard informaron en 2007 que los HCE no se asociaron con una mejor atención en consultorios médicos en 14 de 17 indicadores de calidad, incluyendo el manejo de enfermedades comunes, el asesoramiento preventivo y las pruebas de detección, así como el hecho de evitar prescripciones potencialmente inapropiadas para pacientes de edad avanzada. (Las consultas que utilizaron los HCE sí mejoraron a la hora de evitar análisis de orina innecesarios). Topol reconoce que no existe evidencia de que el uso de HCE reduzca los errores de diagnóstico, y cita varios estudios que, por ejemplo, no han encontrado "ninguna asociación consistente entre una mejor calidad de la atención y los HCE". De hecho, describe un perturbador estudio mediante el cual se mostró que la tasa de muertes de pacientes se duplicó en los primeros cinco meses después de que un hospital informatizara su sistema para pedir medicamentos.
Los incentivos financieros son otra amenaza frente al modo en que Topol ve las cosas. Tal vez la vía más prometedora para la medicina personal sea la farmacogenómica, es decir, el uso de la genética para identificar a pacientes que puedan beneficiarse (o no) de un medicamento. Es evidente que la necesidad es enorme. Los ensayos clínicos han demostrado que solo una o dos personas de cada 100 sin enfermedades del corazón anteriores lograron beneficiarse de una determinada estatina, por ejemplo, y una víctima de ataque cardíaco de cada 100 se beneficia más del tPA (activador tisular del plasminógeno, por sus siglas en inglés, una medicamento para la disolución de coágulos creado mediante ingeniería genética) que de la estreptoquinasa (un componente más antiguo y barato para deshacer coágulos). Las exploraciones genéticas en última instancia podrían revelar quiénes son esa persona o dos. Del mismo modo, como señala Topol, solo la mitad de los pacientes que recibieron un medicamento para la hepatitis C valorado en 50.000 dólares (38.600 euros) y la mitad de aquellos que tomaron medicación para la artritis reumatoide por unos 14.000 millones de dólares (10.825 millones de euros) en ventas anuales, vieron mejoras en su estado de salud con dichos medicamentos. Mediante la identificación preventiva de quién se encuentra en qué mitad, la genómica podría evitar que los pacientes, las aseguradoras privadas y Medicare (un programa sanitario dependiente del Gobierno de EE.UU.) perdieran decenas de miles de millones de dólares al año.
Sin embargo, al margen de algunos progresos en la identificación de medicamentos contra el cáncer para ciertos tumores, la farmacogenómica "ha tenido un impacto limitado en la práctica médica", afirma Joshua Cohen, desde el Centro Tufts para el Estudio del Desarrollo de Medicamentos, así como director de un estudio dentro del campo realizado en 2011. Se utilizan varias decenas de diagnósticos para evaluar si los pacientes se beneficiarían de un medicamento específico, según sus cálculos. Uno de los más conocidos analiza los cánceres de mama para ver si son alimentados por una mutación en la proteína her2, lo que significa que se pueden tratar con Herceptin. No obstante, las aseguradoras aún dudan del valor de la mayoría de estas pruebas. No está claro que hacer pruebas a todas aquellas personas a punto de recibir un medicamento recetado pudiera ahorrar dinero en comparación con dárselo a todos los pacientes y esperar a ver los resultados.
El uso del genotipo no es ni siquiera habitual en los ensayos clínicos de fármacos experimentales contra el cáncer. Tal y como Tyler Jacks, investigador del cáncer del MIT (Instituto de Tecnología de Massachusetts, EE.UU.), me señaló recientemente, las empresas "realizan grandes ensayos a nivel general" en lugar de hacer pruebas de fármacos específicamente en pacientes cuyo cáncer se deba a la mutación a la que se dirigen dichos fármacos. ¿Por qué? Las empresas calculan que es más rentable poner a prueba estos fármacos en una gran cantidad de pacientes, no solo aquellos con la mutación en cuestión. Eso se debe a que, a pesar de que un nuevo fármaco podría ayudar a casi todos los pacientes con cáncer de pulmón que sufran una mutación particular, un estudio de investigación podría indicar que ayuda, solo por decir una cifra, al 30 por ciento de pacientes con cáncer de pulmón en su conjunto. Incluso esa cifra tan poco impresionante podría ser suficiente para que la Administración Estadounidense del Medicamento aprobase la venta del fármaco a todas las personas con cáncer de pulmón. Limitar el ensayo a personas con la mutación sería limitar las ventas a estos pacientes. El riesgo de que la prueba clínica falle se ve más que compensado por la posibilidad de vender el medicamento a muchos más millones de personas.
Tales consideraciones financieras no son lo único que se interpone entre las predicciones de Topol. Tanto él como el resto de entusiastas necesitan superar la falta de evidencia de que estos artilugios mejoran la salud y ahorran dinero. Sin embargo, y a pesar de que reconoce la "preocupación legítima" sobre la adopción de las tecnologías antes de que hayan sido validadas, su ánimo apenas flaquea. "La posibilidad de digitalizar la biología, fisiología y anatomía de cualquier individuo", "sin duda remodelará" la medicina, declara, gracias a la "superconvergencia de la secuenciación del ADN, los teléfonos inteligentes y dispositivos digitales móviles, nanosensores portátiles, Internet y la computación en nube". Habría que ser tonto para no estar a favor de estos cambios y, de hecho, esa es la razón por la que Topol escribió el libro, según afirma: para inspirar a la gente a exigir que la medicina entre en el siglo XXI. Sin embargo, podría haber subestimado la cantidad de "destrucción" que se requerirá para alcanzar el objetivo.
Sharon Begley, antigua columnista de ciencia en la revista Newsweek y el Wall Street Journal, es colaboradora de Newsweek y su sitio web, The Daily Beast.
Copyright Technology Review 2012.
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